Saúde - RN
WAGNER LOPES - Repórter da Tribuna do Norte
Endoscopia com biopsia. Esse é o nome pelo qual é conhecido o exame que o médico de Willkerson Roberto Brito, de 13 anos, solicitou aos pais do garoto no final de 2010, para diagnosticar com exatidão um problema que o adolescente enfrenta desde um ano e meio de idade e que o obriga a seguir uma dieta extremamente restritiva.
R$ 500. Esse foi o valor que os pais de Willkerson tiveram de arcar, na rede privada, para realizar o exame. Tudo porque ao procurarem saber quando o garoto teria condições de fazer o procedimento no Sistema Único de Saúde (SUS), foram informados que a demora ultrapassaria os seis meses
Assim como Willkerson, milhares de pacientes por todo o estado sofrem nas filas de espera pelos exames de alta e média complexidade e têm de enfrentar a dura realidade de pagarem de seus próprios bolsos o procedimento, ou se arriscarem a verem suas doenças se agravarem, devido à demora. Em alguns como o de colonoscopia, a espera pode chegar a oito meses, fora o tempo necessário para receber os resultados.
“Ele já fez ao longo da vida três exames destes (endoscopia com biopsia), todos pelo SUS. Em média marcavam para três meses na frente e ainda tinha um, ou dois meses para entregarem o resultado. Desta vez, o médico já sabendo da negligência da rede pública e da necessidade do menino, nos orientou a tentar fazer particular mesmo”, aponta a mãe, Cleideane Maria de Brito.
Ela procurou o SUS, após a solicitação do médico, e foi informada pela Secretaria Municipal de Extremoz, onde mora a família, que só haveria espaço para agendar o exame seis meses à frente. Mesmo com o médico relatando a urgência do caso, o máximo que se conseguiu foi reduzir o prazo para quatro meses, fora o tempo de entrega dos resultados. “A saída foi buscar fazer particular mesmo, porque o médico tem de descobrir logo”, diz a dona-de-casa.
Na rede privada, os preços giraram entre R$ 500 e R$ 800. Os pais do garoto conseguiram um pequeno desconto e realizaram o exame há uma semana. A primeira parte do resultado já foi inclusive entregue. “Se fosse pelo SUS, nem sei quando íamos conseguir”, reconhece Cleideane Brito.
Situação semelhante enfrentou José (nome fictício), morador do conjunto Panorama, na zona Norte de Natal. Em novembro, ele apresentou problemas respiratórios e foi diagnosticado com câncer no pulmão. Já agora em fevereiro sofreu uma parada respiratória e diversos exames foram solicitados, dentre os quais uma tomografia e uma ressonância.
“Não sabíamos quando a gente ia conseguir fazer isso pelo SUS, tanto que logo decidimos juntar o dinheiro e, com a ajuda da família e de amigos, realizar particular mesmo”, revela a esposa. Segundo ela, a tomografia custou em torno de R$ 700 e a ressonância aproximadamente R$ 290. A medida foi necessária pela urgência, mas representa um grande impacto financeiro para a família.
José mora em uma casa com a esposa, uma filha e uma neta e todos sobrevivem quase que exclusivamente da aposentadoria do paciente, que agora se prepara para enfrentar a quimioterapia. A esposa ressalta que a perspectiva de que novos exames possam ser bancados pelo Sistema Único é pequena. “Eu mesma tenho três solicitados no posto de saúde aqui próximo, incluindo cintilografia e raio-X de ombro, mas até agora não me ligaram para dizer quando vou poder fazer.”
Ordens judiciais garantem redução da fila de espera
Nos últimos anos, tornou-se comum a Justiça conceder, a pedido do Ministério Público, ordens para que a Secretaria Estadual de Saúde agilize a oferta de exames de alta complexidade, diante da longa fila de espera que se forma. Longe de considerar uma medida negativa, quem trabalha no Complexo Estadual de Regulação atribui a essas decisões a redução na demanda reprimida.
A subcoordenadora do complexo, Nina Lourdes de Queiroz, explica o porquê: “A fila de espera já foi muito pior, de um a dois anos, mas hoje não é mais assim. Melhorou com as decisões judiciais. Elas nos deram condições de negociar com os prestadores de serviços por outros valores, com preços mais atrativos. E aí conseguimos ampliar o número de exames e reduzir a demanda.”
A interferência judicial, contudo, tem também seu lado negativo. De acordo com a subcoordenadora, decisões individuais chegam com frequência à central e nem sempre possuem critério clínico. Isso obriga o Estado a fazer os beneficiários das liminares “passarem na frente” mesmo de quem tem mais necessidade. “Temos de atender a decisão judicial”, lamenta.
Os principais exames de alta complexidade regulados pelo Complexo Estadual são as tomografias e ressonâncias. “Para nós, qualquer médico pode ser o solicitante e não é obrigatório ser do SUS. Muitas vezes o paciente tem dificuldade de marcar uma consulta e ele pode conseguir o dinheiro de uma consulta particular, que nas clínicas populares sai por uns R$ 50, e depois solicitar o exame ao SUS”, explica Nina Queiroz.
Se o paciente é natalense, precisa levar os documentos até a sede do complexo, nos fundos do prédio da Sesap, na Cidade Alta, e dar entrada na solicitação. No interior, a secretaria de saúde do próprio município é quem encaminha. Um sistema informatizado permite acompanhar todo o processo. Médicos reguladores analisam o pedido e avaliam se há critérios clínicos que o justifiquem. Geralmente a data do exame é avisada ao interessado por telefone.
Hoje a situação da fila de espera na ressonância é a pior, embora a Sesap não detalhe quanto tempo pode demorar, já que depende também dos dados incluídos no sistema. Hoje há aparelhos de tomografia no Walfredo Gurgel, no Deoclécio Marques de Parnamirim e em Mossoró, além da rede privada. “Ressonância é mais difícil. Em Natal só fazem a Liga, Prontoneuro e HUOL.”
Em todos os casos, os pacientes com risco de morte maior passam na frente da fila. Se as doenças são graves, também é possível ultrapassar o teto de exames ofertados para determinado município, graças a uma “reserva técnica”. Nina só lamenta que, apesar dos treinamentos realizados com técnicos, médicos e operadores do sistema, ainda sejam comuns falhas no preenchimento dos dados, o que retarda as autorizações.
Há casos nos quais os reguladores pedem mais detalhes e os médicos reenviam o mesmo pedido. Outros nos quais a indicação clínica é “a pedido do paciente”. Também ocorrem perdas porque os operadores municipais não checam o sistema e acabam não avisando aos pacientes do agendamento.
De toda forma, Nina Queiroz entende que as filas hoje não são maiores porque “ano passado, de maio a novembro, houve essa demanda judicial pela qual a gente pôde fazer contratos com alguns prestadores com valores diferenciados da tabela SUS, compatíveis com os que os planos de saúde pagam.”
Além dessa alternativa, outra opção tem sido a negociação de prestadores com a Secretaria de Tributação. Em alguns casos, o ICMS relativo a equipamentos comprados pelas unidades de saúde foram quitados com a realização de serviços. “Isso ajudou muito e tem mais prestadores interessados nesse acordo”, revela a subcoordenadora.
Valores baixos não atraem prestadores
Além dos convênios com a Secretaria Estadual de Saúde, os municípios de todo o Rio Grande do Norte também realizam procedimentos de média e alta complexidade através da Secretaria Municipal de Saúde de Natal, a partir de pactuações. O órgão da capital regula exames como ultrassonografia, ecocardiograma, teste ergométrico, colonoscopia e também de alta complexidade, dentre os quais cateterismo e arteriografia.
Auditora do Departamento de Regulação, Avaliação e Controle dos Serviços Públicos da SMS, Luana Maria Almeida explica que os principais problemas na área são os baixos valores pagos pelo SUS aos prestadores de serviços, somado à falta dos equipamentos na rede pública estadual e municipal.
A SMS só aceita solicitações encaminhadas pelas unidades de saúde. “Normalmente o paciente vem da rede básica, ou do PSF, ou de uma unidade de saúde da família. Se ele precisar de um especialista, é encaminhado e, a depender da especialidade, é pedido o exame”, relata. Um cateterismo, por exemplo, tem de ser solicitado pelo cardiologista, ou pelo cirurgião cardíaco.
O paciente morador da capital que necessite de um exame de alta complexidade vai diretamente à central de regulação, na sede da SMS, na Praia do Meio. Os oriundos de cidades do interior são inseridos no sistema a partir das secretarias municipais. A prioridade é dos casos mais graves.
De acordo com a auditora, exames como cateterismo vêm sendo realizados sem maiores problemas, até na mesma semana. Já em arteriografia a dificuldade é um pouco maior, porque o procedimento é realizado apenas no Onofre Lopes, mesmo assim ela aponta que não há fila de espera. Em média os exames são autorizados oito dias para frente, garantindo tempo hábil de o paciente ser informado e se agendar. Em casos específicos, como no de mamografia, onde não há demanda reprimida, é possível marcar para o dia seguinte.
“O problema é mesmo o número reduzido de prestadores. Em cardiologia temos só o Onofre Lopes, o Hospital do Coração, o Incor e o Natal Center”, lista. Em outros exames, como a ultrassonografia de articulação, a demanda reprimida é maior porque nem todo médico realiza e o valor é baixo.
“Uma das maiores filas, que chega a oito meses de espera, é a de colonoscopia, só realizada no Onofre Lopes e Giselda Trigueiro”. Mas não faltam exemplos semelhantes, como o do raio-x contrastado. “É um exame simples, mas o valor da tabela não paga nem o contraste que se utiliza.”
A SMS abriu uma chamada pública e as propostas vêm sendo analisadas, porém a expectativa de aumento de prestadores não é das melhores, já que a tabela não passou por reajustes recentes. “Em compensação tem especialidade que é mais fácil agendar no SUS. Levei meu filho para gastroenterologia pediátrica. Procurei o plano no início de março e disseram para eu ligar em 1º de abril para só então marcar a consulta, enquanto no SUS foi marcado na sexta-feira depois do carnaval (11) para terça-feira agora (22).”
“A Secretaria só cumpre depois de muita pressão”
A promotora de Justiça Iara Pinheiro acompanha há vários anos os problemas enfrentados pela rede pública na área de exames de alta complexidade e lamenta: “Realmente a Secretaria Estadual de Saúde só cumpre as decisões judiciais que envolvem tutela coletiva depois de muita pressão.”
Em 2007, o Ministério Público ingressou com uma ação objetivando o fim da fila de espera para tomografia e ressonância. “Essa ação tem um êxito interessante, porque reduziu as filas. Não saberia dizer a situação hoje, mas concretamente a ação embasou uma execução que permitiu a aquisição, ano passado, de dois tomógrafos. Um para o Walfredo Gurgel, outro para o Deoclécio Marques (de Parnamirim).”
A conquista não foi nada fácil. “Nesse processo executei multa, pedi a notificação da governadora (Wilma de Faria), instauração de processo administrativo contra o secretário (George Antunes). Então é um andar bastante difícil, mas sem essa pressão tenho a convicção que maiores danos seriam experimentados pela população usuária do SUS. Evidentemente não é a solução para se ter um sistema de saúde de qualidade”, enfatiza.
A representante do MP lembra que não cabe ao Judiciário fazer política de assistência à saúde e que o dever do gestor público de garantir atendimento de qualidade ao cidadão é “inafastável”. Ela entende que enquanto os gestores “cruzarem os braços e não dotarem as suas redes próprias das condições necessárias, teremos serviços caros, precarizados e de baixa eficiência”.
Os tomógrafos adquiridos a partir da ação judicial permitiram maior assistência aos pacientes politraumatizados internados no Walfredo e no Deoclécio e ainda atendem parte da demanda de outros hospitais. “As filas antes eram absurdas, mas houve uma melhora com a chegada dos dois aparelhos”, avalia.
No entanto, em relação à ressonância o problema persiste. “Já pedimos a notificação do atual gestor (Domício Arruda), para que ele não alegue desconhecimento. Há uma multa pessoal e ele já foi intimado, a última decisão, de 15 de março, deu um prazo de 30 dias para a aquisição do aparelho de ressonância magnética.”
A promotora destaca que não há dúvidas da necessidade desse equipamento. “E a ação só se encerra com a inexistência de filas, ainda que seja adquirindo os serviços de prestador privado, e a aquisição desses três aparelhos, os dois tomógrafos e o de ressonância magnética.”
Iara Pinheiro reconhece que há problemas em várias outras áreas, mas destaca que a promotoria vem focando nas “omissões que geram maior potencial de danos, ou efetivos prejuízos”, o que inclui atualmente duas linhas de atuação no tocante à alta complexidade: a área de atendimento cardiovascular e a de tomografias e ressonâncias.
A partir da próxima quinta-feira, através de uma audiência, será iniciado um trabalho de análise em relação à oferta de outros dois exames cuja demanda é intensa no Walfredo Gurgel: cateterismo e eco transesofágico.
Estado tem obrigação de ofertar exames
Se um pai tem a obrigação de prover a alimentação de sua família, até pode pedir emprestado um quilo de feijão ao vizinho, mas cabe a ele garantir a comida diária em casa. A lógica é utilizada pelo presidente do Conselho Estadual de Saúde, Francisco Canindé dos Santos, para defender que cabe ao poder público em geral oferecer os exames de alta complexidade à população.
“A posição do Conselho Estadual de Saúde é de que, como temos uma política pública que é direito do cidadão e dever do estado, então cabe ao estado a obrigação de prover esse serviço. E ele não tem o direito de transferir isso para ninguém. Por isso, nos exames de alta complexidade, bem como em outros serviços, o estado tem de garantir na sua rede todas as condições”, defende.
Francisco Canindé lembra que 2011 prevê três momentos importantes do planejamento da saúde estadual: a formulação do Plano Diretor de Investimentos (PDI), do Plano Plurianual (PPA) e do Plano Estadual de Saúde. “No PDI, o governo deve se planejar não só restrito a obras, mas também da estrutura e equipamentos para atender esses exames de alta complexidade. E no PPA é preciso incluir todos os investimentos, pois se não estiver no PPA, não sai”, alerta.
Tanto o aspecto do PPA relativo à área da saúde, quanto o Plano Estadual de Saúde, devem passar pelo Conselho Estadual e a expectativa é que os conselheiros cobrem a estruturação da rede pública. “Nós do conselho não admitimos que o governo fique refém do setor privado. Não pode se deixar de ter o filantrópico, ou o privado, mas apenas como complementos da rede”, observa o presidente. Ele lembra que a “judicialização” da saúde, ou seja, as diversas sentenças concedidas a pacientes, garantindo atendimento, é um problema decorrente da falta do planejamento permanente. “Ninguém pode governar sem planejar. A gente tem de reconhecer que o financiamento da saúde também é problema. Mas o problema maior é a falta de gestão.”
Francisco Canindé pretende colocar em discussão, na Conferência Estadual de Saúde, problemas como o enfrentando no setor de exames de alta complexidade. “Sei que não dá para reverter totalmente em curto prazo, mas temos de começar a trabalhar de tal forma que em médio e longo prazo a gente consiga ter uma reversão e não ter mais essa situação de ficar na mão do privado, ou do filantrópico”, conclui.
Secretarias têm dificuldade em atender demanda
O secretário Municipal de Saúde de Natal, Thiago Trindade, reconhece que há demanda reprimida em vários tipos de exames de média e alta complexidade, mas reforça que o problema é o pequeno repasse de recursos para a área da saúde, por parte da União. “Vamos inclusive na próxima (esta) semana apresentar uma pauta junto ao Ministério da Saúde, no qual estarão incluídos pedidos relativos à média e alta complexidade”.
Ele lembra que o ministro Alexandre Padilha esteve em Natal, em fevereiro, e tomou conhecimento das dificuldades relativas aos repasses para áreas como o atendimento de urgência e mesmo a de alta complexidade. “Leitos de UTI, temos dificuldade até mesmo para cadastrar junto ao Ministério da Saúde, por pura burocracia.”
Segundo ele, o ministro já acenou com “boas perspectivas”, porém o secretário sabe que nem tudo será resolvido com a União. “Faremos um pedido em cima do ideal, mas o que a gente conseguir já vai ser um avanço.” Ele considera que fortalecer os recursos para a atração de prestadores de serviços é o melhor caminho. “Um reajuste nos repasses fará com que o município amplie as possibilidades de convênio. Em alguns casos, é complicado se pensar em estrutura própria. A Liga, por exemplo, tem uma ‘expertise’ que Estado e Município não irão alcançar”, observa.
Estrutura
A opinião é dividida com o secretário Estadual de Saúde, Domício Arruda. “Tem alguns casos, como os dos tomógrafos, (que já possui aparelhos) existentes em (unidades estaduais de) Natal, Parnamirim e Mossoró, que a rede pública pode se estruturar. Mas em outros é quase impossível a rede pública montar estrutura própria, como na hemodinâmica. Em radioterapia, por exemplo, é impossível”, entende o gestor estadual.
Domício Arruda lembra que o financiamento para o setor ainda está aquém das necessidades e acrescenta um obstáculo a mais, além dos baixos valores da tabela do SUS e da falta de equipamentos na rede pública. “Um terceiro ponto é a baixa produtividade dos serviços universitários. Os hospitais universitários têm um parque tecnológico completo, moderno, com equipamentos novos, e poderiam contribuir mais”, avalia.
