Saúde - Brasil
Atualmente, mais de 30 milhões de brasileiros são fumantes. A cada ano, doenças relacionadas ao tabaco são responsáveis por aproximadamente cerca de 200 mil mortes.
Os cigarros são extremamente danosos ao organismo. O tabagismo pode causar mais de 50 doenças diferentes. A fumaça liberada pelos cigarros contém mais de 4.700 substâncias consideradas maléficas e a nicotina exerce uma série de efeitos negativos no cérebro. Além disso, o fumo está associado ao surgimento de tumores malignos em diversos órgãos do corpo humano.
De acordo com a OMS, a Organização Mundial de Saúde, se programas eficientes antitabagismo não forem implantados em breve, em 2025 o cigarro será a causa de 11 milhões de mortes por ano em todo o mundo.
O que fazer para parar de fumar?
"Apesar de 70% dos pacientes que fumam afirmarem que gostariam de parar de fumar, apenas 7.9% conseguem fazê-lo sem ajuda. Estima-se que a simples advertência do médico eleve esta taxa para 10.2%, e que o uso combinado de reposição de nicotina, bupropiona (Zyban ®) e suporte social ou comportamental possa elevá-la para 35%. Saiba aqui as mais recentes condutas comprovadamente eficazes para a interrupção do tabagismo."
O uso do tabaco não é algo novo. Existem relatos de que essa prática foi apresentada a Cristóvão Colombo pelos nativos norte-americanos, sendo levado para a Europa, onde disseminou. Porém, considera-se que o uso do tabaco na forma de cigarro é um fenômeno moderno.
A queima do tabaco gera, além da nicotina e do monóxido de carbono, mais de 4.000 compostos químicos. Na fumaça gerada, a maior parte das partículas apresenta tamanho que favorece a sua deposição nos pulmões, permitindo a elas exercerem seu efeito tóxico e carcinogênico. A nicotina é o principal componente do tabaco e, como sabemos, é a responsável pelo desenvolvimento da dependência, de forma que os fumantes vão regulando o número e a freqüência de cigarros para satisfazer a dependência e evitar a abstinência.
Há mais de quarenta anos a medicina vem acumulando conhecimentos acerca dos malefícios do cigarro para a saúde humana. O primeiro relato de associação do tabagismo com o desenvolvimento de doença foi em relação ao câncer de pulmão, em 1964. A partir de então, vários outros relatos da associação do tabagismo a várias outras doenças foram surgindo. O tabaco aumenta o risco de doenças em vários sistemas orgânicos, não apenas o respiratório, mas também o cardiovascular, o gênito-urinário, endócrino.
Por ano, mais de 400.000 pessoas morrem de forma prematura devido ao tabagismo, nos EUA. Estima-se que aproximadamente 40% dos fumantes morrerão mais cedo, caso não parem de fumar. Esses números são alarmantes, fazendo com que o tabagismo seja uma importante causa de morte prevenível. Por isso, são destinados tantos recursos ao desenvolvimento de campanhas e estratégias contra o início do tabagismo, bem como no auxílio à cessação desse vício. A cessação do tabagismo é difícil, mas não é impossível, ressaltando-se que mais ou menos 3 milhões de norte-americanos abandonam o tabagismo, a cada ano. Nesse artigo vamos abordar os benefícios da cessação do tabagismo.
1) Sistema Respiratório
O tabagismo é o principal fator de risco para o desenvolvimento da chamada "doença pulmonar obstrutiva crônica" (DPOC), representada por duas apresentações: o enfisema pulmonar e a bronquite crônica. A DPOC é uma doença progressiva, irreversível, que afeta de maneira importante a qualidade de vida do paciente. Ela compromete a capacidade de exercer atividades físicas e, em estádios avançados, faz com que o paciente tenha dificuldade até mesmo para comer e tomar banho; nessa fase, o paciente pode necessitar passar a maior parte do dia conectado a um balão de oxigênio. Embora o dano pulmonar seja irreversível, a cessação do tabagismo faz com que a queda na função do pulmão (acontecimento normal com o envelhecimento) fique mais lenta. Além disso, associa-se a melhora dos sintomas de tosse crônica e com expetoração. O tratamento médico para a DPOC tem pouco benefício, caso o paciente não pare de fumar. Alguns tipos mais raros de doenças dos pulmões podem desaparecer completamente, após o indivíduo parar de fumar. Além das doenças dos pulmões, a cessação do tabagismo favorece também doenças das vias aéreas superiores, como a rinite alérgica.
2) Sistema Cardiovascular
O tabagismo aumenta o risco de doença arterial coronariana (angina, infarto do miocárdio) em aproximadamente três vezes, sendo que a interrupção do uso reduz rapidamente esse risco (à metade em um ano, e continua caindo com o passar do tempo). Vale lembrar que o aumento do risco é maior quanto maior o número de outros fatores de risco que o indivíduo apresente. O uso do tabaco pode ser responsável por até 90% das doenças vasculares periféricas, nos pacientes não-diabéticos. Aumenta também o risco de derrame cerebral. Após 15 anos da cessação do tabagismo, o risco de infarto do miocárdio é semelhante ao das pessoas que nunca fumaram.
3) Câncer
O tabagismo é responsável por quase 90% dos casos de câncer de pulmão, e a interrupção do tabagismo reduz o risco desse câncer já após 5 anos, embora os ex-fumantes ainda mantenham um risco maior do que quem nunca fumou. Outros cânceres cujo risco aumenta com o tabagismo são: câncer da cavidade oral; câncer de esôfago; câncer de bexiga; câncer de estômago; câncer de pâncreas; câncer de laringe; câncer de colo uterino; câncer de rim. Alguns estudos sugerem que o cigarro também aumenta o risco de câncer de intestino grosso e de mama. Mesmo após o diagnóstico de algum desses cânceres, a cessação do tabagismo é benéfica, pois reduz o risco de um segundo câncer, além de melhorar a chance de sobrevida relacionada ao primeiro câncer.
4) Gravidez
A gravidez apresentam risco aumentado em mulheres fumantes, como: ruptura prematura das membranas; descolamento de placenta; placenta prévia; abortamento espontâneo (pequeno aumento no risco), baixo peso do recém nascido, prematuridade, maior risco de morte após o nascimento e durante o parto, complicações respiratórias após o nascimento e até mesmo atraso de desenvolvimento nos primeiros anos de vida. Há aumento do risco da síndrome de morte súbita do lactente.
5) Outras Doenças
O tabagismo atrasa a cura das úlceras pépticas, e a cessação do mesmo reduz o risco de desenvolvimento dessa doença. O tabaco aumenta a taxa de perda óssea, favorecendo o desenvolvimento de osteoporose e aumentando o risco de fraturas. Esse risco reduz-se após 10 anos da interrupção do fumo. Outros problemas associados ao tabagismo são as rugas e a disfunção sexual (por exemplo, a "impotência sexual").
Como parar de fumar?
Os consensos atuais afirmam que o tratamento para interrupção do tabagismo é efetivo, e que deve ser oferecido a todos os tabagistas por ocasião da consulta médica. Assim, torna-se importante questionar todos os pacientes sobre o hábito de fumar. Quando a resposta for positiva, indica-se a realização de algumas perguntas básicas que auxiliarão a descobrir se existe dependência física da nicotina. Uma vez feito este diagnóstico, deve-se sondar a disposição do paciente a abandonar o cigarro.
Um screening apontado como eficiente para avaliar a dependência da nicotina é o questionário CAGE, que consiste de 4 perguntas. Neste questionário, considera-se que existe dependência quando há resposta positiva a duas das seguintes perguntas:
1. Você alguma vez já tentou ou já sentiu necessidade de parar de fumar?
2. Alguma vez você já se sentiu incomodado com as pessoas o aconselhando a parar de fumar?
3. Alguma vez você já se sentiu culpado por fumar?
4. Você costuma fumar na primeira meia hora após ter acordado?
Outra opção interessante de questionário é o
Fagerström abreviado, cujas respostas montam um escore onde 5 a 6 pontos representam dependência pesada da nicotina, 3 a 4 pontos representam dependência moderada e 0 a 2 pontos representam dependência leve. O
Fagerström consiste das seguintes perguntas:
Você fuma o seu primeiro cigarro:
( ) Menos de 5 minutos após acordar (3 pontos)
( ) 5 a 30 minutos após acordar (2 pontos)
( ) 31 a 60 minutos após acordar (1 ponto)
Quantos cigarros você fuma por dia?
( ) mais de 30 cigarros (3 pontos)
( ) 21 a 30 cigarros (2 pontos)
( ) 11 a 20 cigarros (1 ponto)
A disposição a abandonar o tabagismo pode ser dividida em cinco estágios: pré-contemplação, contemplação, preparação, ação e manutenção. Considera-se que na pré-contemplação o paciente não acredita que fumar é um problema ou se recusa a considerar a idéia de interromper o hábito. Na contemplação, o paciente reconhece que fumar é um problema e quer interromper o tabagismo. No estágio da preparação, o paciente elabora planos para parar de fumar, e eles serão colocados em prática no estágio de ação. O último estágio, da manutenção, é o tempo durante o qual o paciente se mantém em abstinência do cigarro. As recaídas são comuns e os pacientes freqüentemente retornam ao início do ciclo várias vezes até obterem uma abstinência estável.
Estágio de pré-contemplação
Para definir quais as intervenções mais apropriadas, o médico deve avaliar em qual dos cinco estágios se encontra o paciente. Oferecer reposição de nicotina a um paciente no estágio de pré-contemplação, por exemplo, é uma intervenção com poucas chances de sucesso, uma vez que para chegar ao estágio de ação o paciente deve passar pelos estágios anteriores. Portanto, nesta primeira etapa, o médico agirá de forma mais eficaz se simplesmente encorajar o paciente a pensar sobre o tabagismo e a considerar a possibilidade de que fumar seja um problema que mereça atenção.
Discutiremos a seguir o estagio de preparação, etapa na qual há uma maior intervenção e participação, tanto do médico quanto do paciente.
Uma vez que o paciente tenha optado por interromper o tabagismo, considera-se como iniciado o estágio da preparação. Neste momento é adequado discutir os vários sistemas de reposição de nicotina, o possível uso da bupropiona (Zyban ®) e a necessidade de apoio social e familiar. Neste momento, o médico deve também auxiliar o paciente a formar uma estratégia simples de interrupção do tabagismo, que deve incluir os seguintes pontos:
1. Definir uma data para parar de fumar. Freqüentemente, o paciente fica mais motivado quando esta data tem algum significado especial, como a comemoração de um aniversário.
2. Obter apoio. O paciente deve informar familiares e amigos (solicitando apoio) sobre sua decisão de parar de fumar em determinada data. O médico deve encorajar o paciente a procurar grupos de apoio ou programas comunitários que enfoquem a interrupção do tabagismo.
3. Preparar o ambiente. O paciente deve ser aconselhado a retirar cigarros, isqueiros, cinzeiros e outros objetos relacionados ao tabagismo de sua casa, escritório e/ou carro, e a solicitar aos demais que não fumem na sua presença.
4. Montar planos para evitar recaídas. Durante a abstinência, vários pacientes podem identificar imagens, rituais e experiências sensoriais que eles associem ao cigarro. Por este motivo, é necessário que médico e paciente discutam previamente estratégias que evitem a recaída nestas situações. Uma boa estratégia é evitar o álcool, uma vez que ele reduz o autocontrole, aumentando o risco de recaída do paciente.
5. Selecionar um sistema de reposição de nicotina, se necessário.
6. Iniciar bupropiona, se necessário. Ela deve ser iniciada uma ou duas semanas antes da data prevista para a interrupção.
Esta fase se inicia na data marcada para a interrupção do tabagismo. Nesta data, o paciente já deve ter iniciado a bupropiona (se necessário), iniciar a reposição da nicotina (se necessário) e ter limpado seu ambiente de quaisquer elementos relacionados ao cigarro.
Durante esta fase, o apoio de um grupo ou o acompanhamento próximo (por visitas ou telefonemas) de um profissional responsável pode aumentar as chances da interrupção ser efetiva. Estes contatos devem ser realizados semanalmente no primeiro mês de abstinência e semanalmente quando for futuramente interrompido o uso de bupropiona e/ou de reposição de nicotina.
Medicamentos
Sinais e sintomas de abstinência de nicotina incluem irritabilidade, ansiedade, bradicardia, aumento do apetite, inquietude e dificuldade de concentração. Estes problemas podem ser reduzidos nos pacientes com dependência alta ou moderada através de medicamentos.
Estudos têm demonstrado que a reposição de nicotina diminui em 2 vezes a taxa de recaída dos medicamentos. Existem 4 formas disponíveis de reposição igualmente eficazes: adesivos, goma de mascar, spray nasal e inalador. O uso de qualquer uma delas deve ocorrer na data de interrupção do cigarro e o uso combinado pode otimizar o tratamento nos tabagistas de alta dependência.
A bupropiona
(Zyban ®) também pode ser usada, e reduz a compulsão do paciente pelo cigarro, aumentando sua capacidade de se abster de fumar. O uso deve começar 2 semanas antes da data prevista para interrupção, e deve persistir por 8 a 12 semanas após esta data.
Conclusão
A maioria dos pacientes sofre recaída nos primeiros 6 a 12 meses após a tentativa de interrupção. Quando isto ocorre, o paciente deve ser encorajado a tentar novamente.
Estudos têm demonstrado que o uso da bupropiona (Zyban ®) resulta em 30% de abstinência em 12 meses, contra 16% de abstinência com o uso isolado da nicotina. O uso combinado da nicotina e da bupropiona tem se mostrado mais eficaz do que os dois tratamentos isolados. A terapia comportamental, o apoio do grupo e a persistência do médico e do paciente são essenciais ao sucesso do tratamento.
